<정책보고서 06-11>

민간의료보험 활성화 비판과

관리규제방안

2006년 9월

[요약]

- 우리나라 건강보험제도는 외형적으로는 강한 연대방식을 갖추고 있지만 속내를 살펴보면 여전히 부실합니다. 그나마 최근 낮은 보장성을 높이기 위한 논의가 활발해지고 있지만 아직 가야할 길은 여전히 멉니다.

- 건강보험제도가 제구실을 못하는 사이 신문이나 TV에는 민간의료보험 상품광고들이 넘쳐나고 매년 15%이상 높은 증가율을 보이면서 무섭게 커지고 있습니다. 이미 정액형 민간의료보험상품은 연매출만 약 8-10조억에 달하고 있습니다.

- 특히 내년 초부터 삼성 등 대형보험사들의 실손형 상품출시가 본격화될 예정이고, 민간병원과 보험업계간 네트워크(KPPO)가 구성되는 등 보험업계는 발 빠르게 본격적인 민간의료보험시대를 준비하고 있습니다.

- 하지만 정부는 오히려 민간의료보험을 활성화시키는 방안을 논의하고 있습니다. 지난 7월 11일 의료산업선진화위원회가 공적건강보험과 민간의료보험의 역할분담에 대한 방안을 마련해 대통령보고를 진행했으며, 10월 중에 대통령 최종보고가 진행될 예정입니다.

- 이 보고서는 민간의료보험 활성화를 둘러싼 최근 동향과 함께 정부가 추진하고 있는 민간의료보험 활성화의 문제점과 민주노총의 대응방향 및 요구를 중심으로 정리되었습니다.

- 핵심내용은 ▶ 건강보험 법정본임부담금의 민간의료보험 급여대상 금지 ▶ 민간의료보험의 건강보험 비급여서비스영역에 대한 제한 및 규제강화 ▶ 민간의료보험 상품에 대한 과세를 중심내용으로 하는 민간의료보험 활성화 조치 반대와 함께,

- 기존 민간의료보험 상품의 가입자 보호조치로서 주요 선진국에서 시행하고 있는 관리규제방안을 활용해 ▶ 민간의료보험 상품 및 약관 표준화 ▶ 민간의료보험 보험료 결정에서 집단위험률 이용 의무화 ▶ 민간의료보험 보험료 지급률 하한선 설정 ▶ 민간의료보험 관리감독권의 복지부로의 이양 등을 주장하고 있습니다.

민간의료보험 활성화 비판과

관리규제방안

1. 들어가며 : 공공성강화와 시장화의 갈림길에 선 건강보험제도

1) 통합일원형의 우리나라 공적건강보험체계

- 우리나라 건강보험제도는 1989년 전국민 의료보험제도의 출범을 계기로 급성장하여, 2000년 7월 국민건강보험법 시행으로 지역․직장가입자 뿐 아니라 공무원 및 사립학교 교직원 등 전 국민이 하나의  제도로 묶여 사회적 위험을 골고루 나눠 부담하는 연대방식의 공적 건강보험체계가 구축됐음.

- 그리고 이제는 공적 내실화를 강화하기 위한 논의도 활발해지고 있는데, 특히 2000년부터 당기수지 적자였던 건강보험 재정상황이 호전되고 무상의료투쟁이 본격화됨에 따라 그동안 건강보험제도의 고질적인 문제로 지적됐던 낮은 건강보험 급여율을 대폭적으로 확대하기 위한 논의가 진행되고 있음.  2005년 11월 건강보험 수가협상 당시 체결된 합의가 지켜진다면 건강보험 보장성은 2008년 80%까지 달성될 것임.

2) 그러나 강화되고 있는 시장화 공세

- 그러나 공적 건강보험제도를 강화하려는 것과는 정반대의 흐름 또한 거세지고 있음. WTO-DDA 협상 과 한미 FTA 등 외부 압력과 함께, 대통령의 거듭된 의지표명에서도 드러나듯이 최근 ‘의료서비스산업화론’이 힘을 얻고 있음.

한미 FTA협상 과정에서 민간의료보험은 보건의료 영역이 아니라 ‘금융서비스’ 분야에서 논의되고 있는데, 이 과정에서 의료서비스의 특성은 반영되지 못하고 일반 금융상품과 동일하게 취급되어 협상이 진행되고 있음.

2004년 1월 13일, 2005년 1월 18일 신년연설, 2월 25일 취임 2주년 국정연설 등에서 노무현대통령은 의료서비스를 전략산업으로 집중 육성하겠다고 밝힌 바 있음.

- 주목할 것은 이러한 의료산업화의 핵심과제로 영리법인허용, 민간의료보험 활성화, 요양기관 당연지정제 폐지 등이 제시되고 있다는 점임(의료산업선진화위원회, 2006. 3) 이전까지는 개별적으로 다루어졌던 해묵은 사안들이 ‘의료산업’, ‘성장동력’ 이라는 틀로 재무장되어 하나의 꾸러미(package)로 다시 제기되고 있음.

- 이중 민간의료보험 활성화 문제는 향후 어떻게 전개되느냐에 따라 건강보험제도의 공적 내실화와 맞물려 있을 뿐 아니라, 건강보험 체계 개편문제까지 확대될 수 있는 매우 중요한 사안임.

- 현재 엄청난 규모로 성장하고 있는 민간의료보험은 공적 건강보험의 발전을 위축시키며 위협하고 있음. 이미 정액형 민간의료보험 상품은 연 매출액이 약 8조~10조억원으로 매우 비대하고, 2001년부터 연평균 15%이상의 높은 증가율을 보이고 있음.

- 더욱이 2005년 9월 보험업법 개정으로 생명보험사의 개인 실손형 민간보험 상품 출시가 가능해져 대형보험업계를 중심으로 내년 초 본격적인 상품출시를 앞두고 있고, 민간보험회사와 병원 간 협력기구(KPPO, 현재 약 289개 병원 가입)가 구성되는 등 민간의료보험의 비중과 영향력은 더욱 커질 것으로 전망됨.

- 더군다나 정부는 ‘의료서비스 산업화’ 기조에 맞춰 민간의료보험 활성화를 위한 논의를 빠르게 진행하고 있음. 지난 3월 경제정책조정회의에서는 ‘2006년도 서비스산업 경쟁력 강화추진계획’에서 민간보험활성화를 위한 여건을 조성하겠다는 계획을 시작으로 의료산업선진화위원회 의료제도개선전문위원회에서 구체적인 방안을 마련해 제도화시킬 움직임을 보이고 있음.

3) 변화의 기로에 선 건강보험제도

- 건강보험을 둘러싼 논쟁이 과거에는 사회보험방식을 전제로 한 ‘통합방식이냐, 조합방식이냐’를 둘러싸고 전개됐다면 이제는 ‘공적건강보험을 강화할 것인가, 민간보험을 활성화시킬 것인가’를 중심으로 형성되고 있음.

- 현재 건강보험제도는 또 한 번 거듭나기 위한 변화의 기로에 서 있음. 아무런 제동장치 없이, 커져가는 민간의료보험을 그대로 놔둔다면 공적 건강보험의 보장성 확대를 가로막을 뿐 아니라 제도 자체를 위협할 것임. 그동안 반쪽짜리였던 건강보험제도로 인해 좋던 싫던 민간보험에 가입해야 안심이 됐던 것을 건강보험의 획기적 강화를 통해 사적인 부담의 크기를 줄여나는 한편, 현재의 민간의료를 강하게 관리 규제해야 할 필요가 있음.

2. 민간의료보험을 둘러싼 최근 동향

1) 기존 경과 : 지속적으로 시도되어 온 민간의료보험 활성화

- 민간의료보험을 도입․활성화하자는 주장은 그동안 학계나 보험업계를 중심으로 한 시장주의자들에 의해 심심찮게 제기되어 왔음. 1990년대 초반 권순원(1990), 문옥륜(1990), 김선호(1991) 그리고 김홍식(1995) 등 학자들로부터 시작되어, 그 후 의료보장개혁위원회(1994), 의료개혁위원회(1997), 그리고 규제개혁위원회(2000) 등 정부차원의 논의가 진행되어 왔음.

<참고-> 기존 정부차원의 주요 논의과정

▪ 1994년 의료보장개혁위원회(복지부 산하), 1997년 의료개혁위원회(국무총리실 산하)에서 보충적인 민간보험 확충할 것을 건의함.

▪ 1999년 12월 보건복지부, “새천년 복지비전 2010” 민간보험의 참여로 의료보장내실화 제시

▪ 2000년 5월 규제개혁위원회는 민간의료보험 문제를 재론하여 도입방안을 지시함에 따라 정부출연 연구기관에서 정책연구가 수행됨.

▪ 특히 2001년 의료보험통합 및 의약분업의 실시 이후 정부가 건강보험의 재정을 건전화시키겠다며 민간의료보험 활성화를 위한 Task Force가 구성됨

- 특히, 2001년 구성된 “민간의료보험 활성화 TF”의 최종보고서는 보충급여부분에 민간보험이 참여하는 복충 구조의 의료보장체계로의 전환을 주장하며 이를 위해 세제지원, 민간보험사의 공단과 심평원 의료관련 정보 활용, 요양기관 당연지정제를 자유계약제로 전환 등의 내용을 담고 있음(민간의료보험활성화 Task Force, 2001)

- 그러나 기존의 민간의료보험 활성화 주장은 최근 상황과는 달리 ‘논의’나 ‘추진검토’ 차원을 벗어나지 못했음.

2) 최근 주요 동향

(1) 정부 및 정당

- 2005년 10월 5일 대통령직속 "의료산업선진화위원회" 발족(위원장 국무총리). '의료산업발전소위원회’와 ‘보건의료서비스제도개선소위원회’의 2개 소위원회 구성·운영.

- 2006년 1월 12일 의료산업선진화위원회, ‘국민건강보험-민간보험 역할설정 방안’ 의제 채택.

- 2006년 1월 18일 금융감독원, 민간의료보험 활성화 방안 발표

- 2006년 2월 재경부, “2006년 경제운용계획” 발표 : 민간의료보험 활성화 계획 제시

▪ 보험 상품과 영업 등에 대한 규제를 유사상품 등을 취급중인 타 금융업권 수준으로 완화

▪ 자본시장통합법 체제에 맞춰 보험업법 체계를 정비

▪ 공보험과 사보험간 분명한 역할정립을 위한 보충형 민간의료보험 제도 도입

- 2006년 3월 26일 경제정책조정회의, ‘2006년 서비스산업 경쟁력 강화 추진계획’ 결정 : 올해 중으로 공적보험-민간보험 간 질병통계정보 공유체계 구축하고, 고급진료의 시장규제완화를 통해 민간의료보험 활성화를 위한 여건 마련하겠다는 계획 포함.

- 2006년 3월 복지부, 공단, 심평원, 관련 전문가로 구성된 ‘민간의료보험제도 개선 TF' 구성 운영

- 2006년 3~5월 5차례에 걸쳐 관계부처 실무협의회 및 각 분야별 전문가 회의 개최

- 2006년 5월 9일, 제6차 의료제도개선전문위원회 1차 논의 진행

- 2006년 6월 13일 의료산업선진화위원회 의료제도개선전문위원회 : “국민건강보험-민간의료보험 간 역할 설정방안”이 논의됨. 이 내용은 그동안 보건복지부가 운영한 TF에서의 의견과 재경부와 실무협의 과정에서 다루어진 내용을 담고 있음.

▪ 건강보험 비급여를 중심으로 한 보충형 민간의료보험의 활성화(세제 지원 등)

▪ 민간의료보험 가입자 보호조치(상품표준화, 최소지급율 의무화, 고위험집단 가입 보장 등)

- 2006년 7월 11일 의료산업선진화위원회, 대통령 1차보고 진행했으며, 10월 중에 대통령 최종보고 가 진행될 예정임.

- 2006년 9월 정기국회에서 장복심의원(열린우리당) 민간의료보험법 제정 발의 예정

(2) 보험업계

- 2005년 9월 보험업법 개정 : 전체 민간의료보험 시장의 80% 이상을 점유하고 있는 생명보험사의 실손 보상상품 판매가 허용됨에 따라, 삼성, 교보 등 대형보험회사들은 내년 초 실손형 민간의료보험 상품을 출시할 예정에 있음.

- 2006년 4월 19일, 민간보험회사와 병원간의 네트워크인 민간의료보험협의체(KPPO)가 출범하면서 본격적인 ‘민간의료보험 시대’를 맞이하기 위한 준비를 하고 있음(현재 289개 병원 가입)

- 외국계 보험사 국내진출시도 또한 본격화되고 있음. 특히 독일의 민영보험회사인 DKV는 국내 사무소를 지점이나 법인으로 전환해 민영의료보험 시장 진출을 모색하고 있고, 미국 에이스아메리칸 그룹은 생명보험시장으로 진출하면서 국내지점이나 현지법인 설립을 검토 중임(매일경제, 8/31)

- 이런 상황에서 장복심 의원(열린우리당)이 하반기 정기국회에서 발의할 예정인 민간의료보험법 제정에 대해 손해보험협회를 중심으로 강하게 반발하고 있음.

3. 민간의료보험의 현황과 실태

1) 민간의료보험에 대한 기본적 이해

(1) 공적건강보험과 민간의료보험의 차이

- 갑작스런 사고나 질병으로 의료서비스를 이용하게 될 경우를 대비하여 각 국가들은 크게 (1) 조세에 기반한 국민보건서비스(NHS : National Health Service) (2) 사회보험방식인 국민건강보험(NHI : National Health Insurance) (3)시장에서 운영하는 민간의료보험(PHI : Private Health Insurance) 등의 제도를 운영하고 있음

다만 이 같은 분류는 핵심적인 의료보장체계가 무엇인가에 따른 분류임. 국가별로 시장규모와 역할(유형)에서 다양한 수준의 차이는 있으나 1980년대 이후 선진국에서 민간의료보험이 활성화되면서 대부분의 국가들이 (1)+(3), (2)+(3) 등의 혼용된 형태를 지니고 있음.

<표-1 공적 건강보험과 민간의료보험의 비교>

구 분	국민보건서비스	공적 건강보험	민간의료보험
보험 가입 및 대상	전체 국민	전체 또는 일부 국민(강제)	보험료를 낸 일부(임의)
수급권	법적 수급권	법적 수급권	계약적(임의적) 수급권
의료재정	일반 세금	건강보험료+일부 국고지원	개인 보험료
소득재분배 효과	있음	있음	없음
운영주체/책임	국가/공공기관	국가/공공기관	시장(민간보험회사)
주요 국가	영국, 스웨덴	한국, 프랑스, 독일, 캐나다 등	미국, 스위스 등

- 국민보건서비스나 공적건강보험은 모든 사회구성원의 기본적인 건강권을 보호하기 위한 목적으로 만들어진 것이기 때문에 보험가입의 법적강제와 국가 또는 사회의 책임을 전제로 사회연대가 실현되는 제도임.

- 반면, 민간의료보험은 보험회사가 가입자에게 걷은 보험료를 통해 이윤을 남기는 것을 목표로 하고 있으며, 개인의 경제적 능력과 책임을 전제로 하고 있음.

<참고-2 : 공적 건강보험과 민간의료보험의 지급율과 관리운영비 비교>

▪보험료 지급율 : 국민건강보험 109 > 63.3 민간의료보험

(보험료 지급율 : 보험금지급액/보험료수입*100, 2005년 기준)

- 선진국은 지급율이 80%대를 상회(Elias and Sarah, 2004)

※ 100원을 보험료로 냈다고 했을 경우, 공적 건강보험은 109원을 되돌려주지만 민간의료보험은 자신들의 이윤이나 광고, 마케팅 등 관리비용을 제외하고 평균 63.3원(05년 생명보험 보장성보험상품 기준) 밖에 되돌려 주지 않음.

▪관리운영비 : 국민건강보험 4.5% < 11.3% 민간의료보험(생명보험협회)

- 광고․마케팅 등 행정비용 추가로 관리운영비 비율은 보험료 대비 11.3%(생명보험협회)로, 국민건강보험(‘04년 4.5%)의 2.5배 수준

- 특히 같은 보험방식이지만 공적건강보험과 민간의료보험은 큰 차이가 있음. 중요한 차이점은 공적 의료보험은 보험료를 산정할 때, 집단율(Community rating)을 적용하는데 반해 민간의료보험은 경험률(Experience rating)을 적용하고 있다는 것임. 즉, 민간의료보험은 개인이나 가족의 건강상태나 과거에 병을 앓은 기록, 흡연이나 음주 등 생활습관, 취미 등과 같은 개인적인 위험 요인을 고려하여 보험료를 부과하지만, 공적 의료보험은 개인의 위험 수준이 아니라 보험 가입자 전체의 위험 수준에 따라 보험료가 부과됨.

- 따라서 공적 의료보험은 부분적이지만 소득재분배 역할을 하게 되고, 더 나아가서는 전체 사회의 건강수준이 자신의 보험료와 직결된다는 사회적 인식을 하게 함. 그러나 민간의료보험의 보험료는 전체 사회의 건강수준과 무관하게 결정됨.

- 이처럼 공적 의료보험과 민간의료보험은 건강문제를 바라보는 기본적인 철학이 다름. 공적 의료보험은 건강문제를 해결하는 것은 사회적 책임이라는 철학을 가진 반면, 민간의료보험은 개인의 건강은 개인의 책임이며, 개인의 경제적 능력에 따라 보장받아야 한다는 철학을 가지고 있는 것임.

(2) 민간의료보험의 유형

- 민간의료보험은 분류기준이나 연구목적에 따라 매우 다양하게 제시되고 있음 그러나 몇몇 독자적인 기준을 마련한 경우를 제외하고 대부분은 OECD에서 공보험과의 관계를 중심으로 대체형, 보충형, 경쟁형으로 분류한 것(OECD, 2004)과 분류명만 다소 차이가 날뿐 내용적으로 크게 차이가 나지 않음. 이는 거시적 차원에서의 민간의료보험의 범위와 역할을 논의하는데 있어 공적 건강보험과 어떤 관계로 형성되느냐가 중요한 전제가 되므로 가장 일반적으로 활용되기도 함.

한국 연구를 중심으로 몇 가지 경우만 살펴보면 먼저 정기택(2000)은 독자적인 유형을 제시했는데, 공보험의 대체여부, 급여범위, 급여대상서비스, 급여방식 등을 기준으로 나뉠 수 있다고 보면서 민간의료보험을 도입해야한다는 자신의 입장에 따라 대체형 만을 중심으로 다뤘음. 김창엽(2000)은 보충형 민간보험, 경쟁적 민간보험, 병렬적 민간보험, 민간보험으로 분류했으며, 홍원구(2000)는 공급모형, 보완모형, 경쟁모형으로, 최병호(2000)는 분립과 협조모형, 협업모형, 부분적 경쟁모형, 완전경쟁모형으로 분류했음. 또한 이준영(2003)은 민영화 효과를 평가하기 위해 가상모형형태로 면제모형, 중증보장모형, 경증보장모형, 책임보험모험 등 4가지로 제시하였음. 또한 보건복지부에서 구성한「민간의료보험 활성화 Task Force」(2001)는 독립형, 경쟁형, 보충형으로 구분하였고, 최근 이진석(2006)은 OECD의 기준을 인용해 민간의료보험 역할에 따라 중복형, 대체형, 본인부담 보충형, 부가급여 보충형으로 분류하고 보험료지급방식에 따라 정액형과 실손형으로 분류했음.

보충형은 공적건강보험이 보장하지 않은 진료부문의 본인부담을 보충하는 방식이고, 대체형은 일부 계층에 대해 공적건강보험에서 제외시켜 민간보험에 가입하도록 허용하는 방식이다. 또한 경쟁형은 대체형과 유사하지만 민간보험이나 공보험 중 가입상 선택을 허용하면서 공보험과 민간보험간 경쟁을 시키는 방식을 의미한다.

<표-2 민간의료보험 유형구분>

		공적 의료보장제도의 적용 여부
		예	아니오
보장 내용	공적 건강보험과 동일 서비스	① 중복형(영국,호주, 스페인)	② 대체형(독일, 미국, 칠레)
	공적 건강보험의 본인부담금	③ 본인부담 보충형(프랑스, 브라질, 미국)
	부가서비스	④ 부가급여 보충형(칠레, 네덜란드, 캐나다, 아일랜드)

자료: OECD. Private health insurance in OECD countries: The benefits and costs for individuals and health systems. 2004 * 많은 수의 국가에서는 여러 유형의 보험 상품이 혼재되어 있음

▪ 보충형 : 공적건강보험의 의료비 중 일부를 보장하는 방식(본인부담 보충형과 부가급여 보충형)

▪ 대체형 : 일부 계층에 대해 공적건강보험에서 제외시켜 민간보험에 가입하도록 허용하는 방식

▪ 경쟁형 : 대체형과 유사하지만 민간보험이나 공적 건강보험의 선택을 허용하면서 공적 건강보험과 민간의료보험을 경쟁시키는 방식

① 보충형(또는 보완형) : 현재 논의되고 있는 민간의료보험 유형

- 공적 건강보험제도의 의료서비스를 이용하면서 발생하는 의료비 중 일부를 보장하는 유형임.

- 보충형 민간의료보험은 보장범위에 따라 ‘본인부담 보충형’과 ‘부가급여 보충형’이 있음.

․본인부담 보충형(Complementary) : 공적 건강보험의 법정본인부담금을 보장하는 방식

․부가급여 보충형(Supplementary) : 공적 건강보험에서 보장하지 않는 고급․부가서비스, 혁신의료서비스 비용을 보장하는 유형

- 국내 대부분의 민간의료보험은 본인부담금과 함께 간병비와 소득손실 일부를 보충해주는 ‘본인부담 보충형’에 가까운 성격을 지니고 있음.

- 대표적으로 미국의 메디캡(Medigap), 프랑스 등은 ‘본인부담 보충형’, 캐나다, 아일랜드는 ‘부가급여 보충형’임.

② 대체형(또는 독립형)

- 전체 국민을 대상으로 하는 공적 의료보장제도가 없으며, 이에 적용을 받지 않는 사람을 대상으로 의료비를 보장하는 유형임.  즉, 소득수준이나 계층 등 특정계층은 공적 의료보장제도에 적용하지 않거나 탈퇴할 수 있도록 하여 민간의료보험에 가입하는 것을 허용함. 공보험과는 제도적으로 가입자가 구분되기 때문에 보험시장의 영역이 중복되지 않아 상호 경쟁이 없음.

- 대표적으로 미국과 독일 등이 있음.

․미국의 경우, 공적 의료보장제도인 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)는 전체 국민의 약 2.4%만 적용을 받고 있으며 나머지 대부분은 민간보험(Medigap)상품을 구입함.

․독일의 경우, 대부분의 국민들은 공보험의 강제적용대상이나 일정소득 이상의 고소득자는 공보험의 대상에서 제외되어 민간보험에 가입함.

③ 중복형.(또는 경쟁형)

- 중복형 민간의료보험은 공적 보험에 가입하도록 의무화하지 않고, 가입자가 원할 경우 공적 건강보험을 탈퇴하고 민간의료보험을 선택할 수 있도록 함.

- 가입자가 공적 보험이나 민간보험을 선택할 수 있기 때문에 시장에서 공적 보험과 민간보험은 경쟁관계를 형성함.

- 대표적으로 영국, 네덜란드 등이 있음.

(3) 우리나라 민간의료보험의 규모

- 우리나라 민간의료보험은 1990년대부터 급속하게 확산되어 암보험 중심의 상품형태는 2000년에 들어서 수천가지의 질병을 보장하는 종합건강보장 상품들이 주종을 이루고 있고, 연일 보험사들의 광고가 넘쳐나고 있음.

- 민간의료보험의 규모는 현재 추정의 정확한 기준이 마련되지 않아 학자 간 약간의 차이가 존재함. 정기택(2005)의 최근 연구를 살펴보면 우리나라 민간의료보험의 규모가 2005년의 경우 10조7천억원으로 추산하고 있다. 이진석(2006)은 보험개발원의 자료를 근거로 ‘03년 현재 5조 7천억원 규모가 ’01년 이후의 증가율이 지속된다고 가정하고 ‘05년 현재 7조 6천억원에 이를 것으로 추정했음.

민간의료보험 판매실적과 OECD DATA를 각각 활용하여 규모 추정

보험개발원. 민영건강보험의 리스크 관리방안. 2005

- 정도의 차이는 있으나 우리나라 GDP대비 0.9~1.4%, 건강보험수입의 42-45%를  차지하고 있고 2001년부터 연평균 15%이상의 높은 증가율을 보이면서 무시하지 못할 정도로 커지고 있다는 것만은 분명함. (아래 <그림1>은 OECD 자료로 우리나라 민간의료보험 비용은 국민의료비의 1.9%로 나타남)

<그림-1 국민의료비 대비 민간의료보험 비중>

자료 : OECD, Health Data, 2005

<참고-3 : 우리나라 민간의료보험 규모 현황>

▪ 가입현황

- 생명보험협회 : 가구 단위로 생보사 질병보험 가입률은 ‘00년 88.4% → ’03년 88.5%로 증가

생명보험협회. 생명보험 성향조사. 2003

- 보험개발원 : 가구 단위로 생보사 질병보험 가입률은 ‘01년 67.7% → ’05년 70.4%로 증가

보험개발원. 2005년도 보험소비자 설문조사. 2005

- 국민건강보험공단 : 가구 단위로 민간의료보험 가입률은 61.4%, 개인 단위로는 ‘05년 현재 53.1%(특약 형태 가입 제외)

국민건강보험공단 의뢰로 국민건강보험 대상 1,000 가구 방문조사 결과

▪ 평균 보험료

- 보험개발원 : ‘05년 현재 생보사 질병보험의 월 평균 보험료는 10.1만원

- 국민건강보험공단 : ‘05년 현재 민간의료보험의 월 평균 보험료는 9.3만원

국민건강보험공단 의뢰로 민간의료보험 가입자 중 특약 형태의 가입자를 제외한 711명을 대상으로 실시한 전화설문조사 결과

▪ 민간의료 보험료 수입규모

- 보험개발원 : ‘03년 현재 5조7천억원 규모, ’01년 이후의 증가율이 지속된다고 가정할 경우, ‘05년 현재 7조6천억원에 이를 것으로 추정

보험개발원. 민영건강보험의 리스크 관리방안. 2005

- 정기택 등 : ‘05년 현재 10조 7천억원에 이를 것으로 추정

정기택, 곽창환, 김양균. 민간의료보험의 시장 규모 및 재정효과 추정. 2005년 보험학회 춘계학술대회, 2005

※ 이상의 통계는 우체국, 농협, 각종 공제회 판매 상품이 포함되지 않은 것임.

▪ 국내 경제에서 차지하는 비중

- ‘04년 국내 GDP의 0.9~1.4%를 차지하는 것으로 추정(‘99년 유럽 평균: 0.5%)

- ‘04년 국민건강보험의 보험료 수입의 42~55% 수준

▪ 보험산업에서 민간의료보험의 비중

- 기존 보험 상품의 시장이 한계에 도달하면서, 각 보험회사는 민간의료보험 상품을 주력상품으로 개발․판매

- ‘01년 이후 보험업계의 전체 보험료 수입은 연 평균 2% 증가율을 기록하는데 반해 민간의료보험의 보험료 수입은 연 평균 15%의 증가율을 기록

- 전체 보험료 수입에서 민간의료보험료가 차지하는 비중도 ’01년 7.1%에서 ‘02년 8.0%, ’03년 8.5%로 증가

자료 : 이진석, 2006에서 인용

2) 기존 민간의료보험 상품의 주요 문제

보다 자세한 내용은 첨부자료 ‘민간의료보험 피해사례’ 참조(건강세상네트워크, ‘다 보장해 준다더니’, 2006)

(1) 사실상 불가능한 민간의료보험 상품 선택하기

- 시중에 판매되고 있는 상품은 이미 수백 종에 이르고 있음. 그러나 보험 상품이 표준화되어 있지 않아 자신이 필요하고 알맞은 상품에 대한 파악이 쉽지 않음.

- 또한 개별 보험사가 상품 공시는 보험업법상 의무사항이나 중요한 정보가 포함되어 있지 않음. 또한 보험협회에서 하는 각 보험 상품간 비교 공시의 경우는 보험업법 선택사항이라 비교 공시률이 22.7%(2005년 4월 기준)에 불과할 뿐 아니라 상품의 가격과 질을 비교하는 것이 불가능하여 상품 선택에 어려움이 있음.

- 특히 보험 상품 가입할 경우 작성하는 계약서에는 보험약관이 있는데, 지나치게 복잡하고 일반인이 이해하기 힘든 전문용어로 되어 있어 민원과 분쟁이 많이 발생하고 있음.

(2) 엄격한 보험금 지급요건과 가입제한

- 엄격한 보험금 지급요건으로 인해 다수의 민원이 발생하고 있음.

- 또한 가입 시 노인이나 장애 등 병력이 있는 사람일수록 보험가입 자체가 제한되거나 높은 보험료를 지급해야 하는 등 가입 자체의 접근성이 제한되어 있음.

<표-3 민간보험사의 실손형 보험가입 거절 또는 제외대상 환자수>

구 분	민영보험 실손형가입 거절대상	실손형에서 제외한 주요질환	실손형에서 제외한 연령대
암	54 만명	-	-
심장질환	86 만명	-	-
고혈압성질환	309 만명	-	-
뇌혈관질환	54 만명	-	-
당뇨병	145 만명	-	-
신부전증	6 만명	-	-
치매등 정신질환	-	140만명	-
출산등산부인과질환	-	64만명	-
치핵등항문질환	-	59만명	-
디스크	-	412만명	-
0세	-	-	43만명
56세이상	-	-	760만명
합 계	654 만명	675 만명	803 만명

* 출처: 국민건강보험

(3) 계약 초기 기간의 보험료 과다 삭감

- 대부분의 민간의료보험 상품은 보험계약일 이후 2년 안에 보험금을 지급해야 하는 사유가 발생한 경우, 계약된 보험금의 전액이 아니라 50%만 지급하도록 하고 있음.

- 더군다나 보험금 지급을 1회로 제한하고 있기 때문에 2년 이내 보험금을 신청하는 경우, 계약된 보험금의 50%만 지급받고 끝나버리는 경우도 발생할 수 있음.

- 최근에는 삭감기간을 2년으로 연장하거나 계약 보험금의 10%만 지급받는 상품이 출시되고 있어 보험료 삭감기간과 삭감률이 일방적으로 불리한 형태로 강화되는 경향을 보이고 있음.

(4) 자신의 병력을 알려야 하는 고지의무

- 보험에 가입할 경우 현재의 건강상태, 최근 5년간 중대한 질병과 관련한 건강상태, 장애여부, 직업 등에 대한 질문표를 작성해야 함. 사실대로 기록하지 않으면 ‘보험이 해약될 수 있거나 보험금을 받지 못할 수 있다’는 협박에 가까운 내용임.

3) 외국의 민간의료보험 현황과 실태

(1) 외국의 민간의료보험 유형

- 대부분의 국가들이 민간보험을 실시하고 있지만 도입방식이나 규모에 있어서는 차이가 있음. OECD는 이러한 국가간 민간의료보험의 차이는 1) 민간보험재원과 보험시장의 전통을 지닌 큰 시장 2) 공적건강보험의 범위와 전달체계 3) 민간의료보험에 대한 정부의 태도 4) 근로자집단가입형태의 민간보험의 존재여부 5) 소비자의 욕구 등에 따라 시장의 규모와 역할의 다양함이 나타난다고 분석하고 있음(OECD, 2004)

- 실제 국가별로 공적연금과 민간의료보험과의 관계를 중심으로 봤을 때도 아래 <표-3>에서 보듯이 상이한 규모의 상이한 제도를 지니고 있음. 특히 민간의료보험 상품도 다양해서 민간의료보험의 유형도 중복된 형태로 나타나고 있음.

- 민간보험에 가입하고 있는 가입자 수가 미미해서 무시해도 좋을 만큼인 국가들은 체코, 아일랜드, 아이슬랜드, 일본, 노르웨이, 폴란드, 슬로바키아, 스웨덴 등이며 대부분의 국가에서 보충형 민간보험이 도입되어 있음. 대체형의 경우 독립형보다는 경쟁형이 우세하며 병렬형을 도입하여 실시하고 있는 국가도 있음.

<표-4 국가별 민간의료보험 실시유형 및 가입자 비율 >

국가	공공부문	공공급여 대상	민간 보험	민간보험에 가입한 국민의 비율	민간보험 방식
호주	68.9	100	7.3	44.9 40.3	중복형, 보충형(본인부담, 부가급여)
오스트리아	69.4	99	7.2	0.1 31.8	대체형, 보충형(본인부담, 부가급여)
벨기에	72.1	99	n.a.	57.5	기초보험, 보충형(본인부담, 부가급여)
캐나다	70.9	100	11.4	65 (e)	보충형
체코	91.4	100	0 (e)	미미함3)	보충형
덴마크	82.5	100	1.6	28 (1998)	보충형(본인부담, 부가급여)
핀란드	75.1	100	2.6	10	중복형, 보충형(본인부담, 부가급여)
프랑스	75.8	99.9	12.7	86(92 including CMU)	보충형(본인부담, 부가급여)
독일	75	90.9	12.6	18.2 % 중: 9.1 9.1b	대체형, 보충형(본인부담, 부가급여)
그리스	56.1	100	n.a.	10	중복형, 보충형
헝가리	75.5	100	0.2	미미함	보충형
아이슬랜드	83.7	100	0 (e)	미미함	보충형
아일랜드	73.3	100	7.6	43.8	중복형, 보충형(본인부담, 부가급여)
이탈리아	73.4	100 (1997)	0.9	15.6 (1999)	중복형, 보충형(본인부담, 부가급여)
일본	78.3	100	0.3	미미함	n.a.
대한민국	44.4	100	n.a.	n.a.	보충형
룩셈부르크	87.8	99	1.6	2.4	보충형(본인부담, 부가급여)
멕시코	47.9	45-55 (e)	2.5 (2001)	2.8	중복형, 보충형
네덜란드	63.4	75.6	15.2	92% 중: 28, 64 (e)	기초보험 (Principal), 보충형
뉴질랜드	78	100	6.3	35	중복형, 보충형(본인부담, 부가급여)
노르웨이	85.2	100	0 (e)	미미함	n.a.
폴란드	70	n.a.	n.a.	미미함	보충형
포르투갈	68.5	100	1.5 (1997)	14.8	중복형, 보완형, 보충형
슬로바키아	89.4	100 (1999)	0 (e)	미미함	보충형
스페인	71.7	99.8 (1997)	3.9	13% 중: 2.7 10.3	대체형, 기초보험, 중복형, 보충형
스웨덴	85	100	n.a.	미미함	보충형(본인부담, 부가급여)
스위스	55.6	100d	10.5	80	보충형
터키	71.9 (1998)	66 (1997)	0.7 (1994)	< 2	보충형(본인부담, 부가급여)
영국	80.9	100	3.3 (1996)	10	중복형, 보충형
미국	44.2	24.7	35.1	71.9	기초보험 (Principal), 보충형

자료 : OECD, "Policy Brief : Private health insurance in OECD countries", 2004

주 : 중복형(Duplicate), 본인부담 보충형(complementary), 부가급여 보충형(supplementary), 대체형(Substitute), 기초보험(Principal)

CMU 는 "Couverture Maladie Universelle"의 불어 약자로 저소득층을 위한 의료보험 프로그램을 말한다.

(e)는 추정값을 의미한다

(2) 외국의 민간의료보험 규모

- OECD 국가에서 민간의료보험 비중은 국가 간 차이가 크긴 하지만 평균적으로 국민의료비의 6.3%수준임.

- 미국은 민간의료보험이 36.1%에 달할 정도로 중심적인 재원조달 수단이면서, 대다수의 국민들은 스스로 자신의 건강문제를 책임져야 함.

- 프랑스, 네덜란드, 캐나다의 민간의료보험은 국민의료비의 12%~17%를 차지하고 있음.

- 스위스, 독일, 오스트리아, 호주, 아일랜드, 뉴질랜드는 5~10%수준이며, 나머지 국가들은 5%미만으로 나타나고 있음(OECD, 2005)

<그림-2 외국의 GDP대비 공공의료비, 민간의료비>

자료 : OECD, Health Data, 2005(김진현, 2006에서 재인용)

(3) 민간의료보험에 대한 국가개입 현황

- 민간보험시장의 규모나 활동의 크기는 정부의 개입정도에 따라 다르게 나타남. 일반적으로 이는 민간보험의 사회경제적 파장, 이데올로기적 문제, 정치적 고려에 따라 달라질 수 있음.

- 민간의료보험에 대해 정부가 개입하는 주요 영역은 민간보험 상품의 급여표준에 관한 사항, 민간보험에서 제공하는 의료서비스의 질에 관한 사항, 민간보험 구매에 따른 조세혜택 또는 과세, 민간보험 시장의 공정한 경쟁에 관한 사항, 국가/법령의 제반 규정 준수여부 및 강제 적용에 관한 사항, 민간보험 상품에 대한 정보의 제공 등임.

<표-5 주요기준에 대한 정부의 개입정도>

국가	보험상품에 대한규제	보험재계약조건	보험상품간 이동성 보호8)	보험료 책정시 건상상태에 대한 고려	위험조정기구
호주	모든상품 적용	해당사항 없음	허용	평생보장상품:계약시 나이를 기준	65세 이상/년간 30일 이상 입원자에 대한 위험회피기구 존재
오스트리아	없음	없음	없음	있음	없음
캐나다	없음	없음	없음	없음	퀘벡주: 일정금액 이상 의약품을 구입하는 경우
독일	정부에서 정한 수가 준수1)	대체형의 경우에 적용, 다른 상품의 경우 일정기간이후 보험자에 의한 재가입 취소는 제한됨	사회보험에서 민간보험으로 이동 시, 대기기간 및 특정급여배제 금지	대체형은 생보장상품: 가입시의 나이, 성별에 따라 보험료 결정, 그러나 보험료 상한이 존재, 신규가입자의 경우 동일나이의 기존 가입자보다 보험료 높아야	표준수가 적용시 보험상한보다 높은 초과보험료 계약이 가능하나 아직까지 적용된 적이 없음, 위험구조조정기구에 참가함
아일랜드	모든 상품에 적용	“평생보장”시에 적용	있음	계약시 나이에 따른 차등 보험료가 법에 따라 보장됨	위험구조조정기구가 가동 중임
멕시코	없음	강제적 재가입이 요구됨 나이 상한을 명시해야함	없음	법적으로 인정되는 보험료 범위내에서 나이에 따른 차등 보험료 가능	없음
네덜란드	노인/고위험군에 대한 표준적 보험급여	피보험자가 요구하지 않을 시 자동적으로 1년간 연장됨	보험자 내부규정으로 집단상품2)에서 개인상품3)으로, 집단상품내에서의 이동시 적용	WTZ7) 보험료에 상한이 존재, 보충형보험에는 상한이 없음	공적보험 노인들의 의료비를 민간보험에서 일부 지원, WTZ 보험료를 초과하는 비용에 대해서 pooling 시스템 가동
폴란드	없음	없음	없음	있음	없음
포르투갈	없음	없음	없음	있음	없음
스페인	공무원의 보충형 보험상품	공무원대상 민간보험상품	공무원대상 상품 이동성 보호	일부, 나이 범주에 따라 차등 보험료	없음
스위스	보충형 : 없음 기초형 : 있음	보충형 : 없음 기초형 : 있음	보충형 : 없음 기초형 : 있음	기본적으로 기초보험에는 나이에 따른 차등 보험료 적용금지/어린이,학생, 지역에 따라 약간의 차이 있음/보충형에는 허용	기초보험:가입자의 나이, 성별 반영한 위험회피기구 있음
터키	없음	없음	없음	있음	없음
영국	없음	없음	없음4)	있음	없음
미국	일부 적용	있음	집단상품에만 있음 일부 주에서 개인보험도 적용	대다수의 주에서 건강상태에 따른 차등보험료 적용 금지(소규모집단상품5)) 나이, 성별, 지역을 고려 집단보험율6)적용 일부 주에서 메디케어 보충형 보험에도 집단보험율을 적용	소규모 집단 보험상품에 대해 보험자들간의 자율적 위험회피기구 가동, 30개 주에서 고위험군에 pooling 시스템가동, 일부 주에서는 개인상품에도 적용

자료 : OECD. Private Health Insurance in OECD Countries. 2004

주 : 1) Access to standard tariff policy, 2) Group policy, 3) Individual policy 4) No regulatory limit, 5) group policy for small group business market, 6) Community rate 7) WTZ: 질병금고의 보장을 받지 못하는 65세 이상 인구 중 2002년 기준 연소득 19500유로 미만인 사람들이 가입하게 되는 대체형 민간보험으로 표준급여항목이 모든 WTZ 보험상품에 적용되고 정부의 엄격한 기준으로 민간의료보험 사업자들은 이 급여 자격에 해당하는 민간보험가입자에게(일반적으로, 질병 고위험군이나 노령자) 사회보험에서 적용되는 최소한의 급여를 보장하도록 강제한다. 8) Portability protection: 직장의 이동이나 일시적 휴직으로 인한 보험급여의 상실을 보호하기 위하여 시행되고 있는 피보험자 보호장치. 의료보험 상품의 이동에 따른 급여 범위의 배제나 가입자의 건강상태에 따라 가입을 금지할 수 없도록 함.

(4) 외국의 민간의료보험에 대한 사회적 책임 현황

자료의 주요내용은 이진석,“국민건강보험과 민간의료보험의 바람직한 발전방안”, 2006. pp22~23참조

○ 미국의 민간의료보험 지급률 하한선

- '80년 사회보장법 개정, 개인보험과 단체보험의 지급률 하한선을 60%, 75%로 의무화, '90년 개인보험의 지급률 하한선을 65%로 상향 조정

- 지급률 하한선에 미치지 못할 경우, 보험료 환불 조치

○  의무급여 및 가입자에 대한 보호

- 미국 : 의무급여 규정(정신건강, 약물오남용 등, 주에 따라 차이 있음)

기존 질병에 대한 급여 제외를 제한하고, 직장을 잃거나 직업을 바꿀 때 가입자 보호

기존 병력자의 급여 제외기간, 기존 병력 조사기간, 급여 정지기간 등의 제한

- 아일랜드, 스페인, 독일의 대체형 민간의료보험: 민간의료보험은 종신보장을 함.

○  위험선택과 선택적 탈퇴 방지

- 미국은 '가입개방기간'을 설정, 메디케어 수혜 시작 6개월 동안에는 병력과 건강상태에 관계없이 보충형 민간의료보험 가입 허용, '가입개방기간' 이후에는 선택적 탈퇴 금지

- 미국은 33개 주에서 고위험군을 위한 집단적 pool을 구성하여 운영하고 있음.

- 보험사의 위험선택을 방지하기 위한 위험균등화계획(risk equalization scheme): 스위스, 아일랜드, 호주(65세 이상 노인과 연간 35일 이상 입원환자), 캐나다의 Quebec주(고가약제비), 독일(65세 이상 노인의 대체형 민간의료보험) 등이 위험균등화계획을 이미 시행 중이거나 시행할 예정임.

- 네덜란드는 연령을 제외한 개인의 건강상태를 보험료 책정에 반영하지 못하도록 하고 있음.

- 룩셈부르크는 상호보험조합에서 판매하는 모든 상품에 대해서는 가입개방을 실시하고 있음.

- OECD(‘04): 가입개방기간 설정, 자동재계약 규정 신설, 기존 질병 중 제외대상 축소 등

○  보험료 책정시, 집단율(community rating) 적용

- 미국 : 집단보험은 개인 위험률 적용 금지, 개인보험도 뉴욕주, 메사추세츠주, 펜실베니아주, 뉴저지주 등 17개 주에서 개인 위험률 적용을 금지하거나 건강상태에 따른 보험료 조정액수를 제한하고 있음.

- 독일 : 보험료 책정에 연방정부가 강력히 관여

- 호주, 아일랜드, 덴마크, 프랑스(집단율 적용 상품에 대해서는 세제 혜택), 영국(단체보험), 룩셈부르크(상호보험조합에서 판매하는 민간의료보험) 등에서도 집단율을 적용하여 보험료 산출

- 네덜란드 : 민간의료보험시장의 평균 보험료 이상의 보험료를 부과하지 못하도록 보험료 한도를 설정하고 있음.

○  민영보험에 대한 과세

- 대부분의 국가에서 민간의료보험에 대해 조세혜택을 하고 있으나, 핀란드는 전혀 없으며 아일랜드에서는 80년대 이후 형평적이지 않고 효과적이지 않다는 판단에서 이를 축소하고 있음

<표-6 각종 규제와 가입자 보호조치 현황>

	민간보험에 적용되는 제제조항					이상조치 중 민간보험에만 적용되는 규정
	행정벌과금1)	사업금지명령2)	정부 관리3)	법원 벌과금4)	기타
호주	○	○	○	○	○	비의료보험회사들을 재정서비스개혁법6)에 따라 검토과정을 거침. 그 결과 다양한 감시기구가 설립되었다.
오스트리아	○	○		○		없음
캐나다	○	○	○	○	×	없음
독일	×	○	×	○	○5)	있음
아일랜드	○	○				있음. 규제방향은 민간보험회사가 공동의 이익을 추구한다는 전제하에 공동의 이익을 보호하기 위한 방향에 맞추어짐
멕시코	○	○	×	○	○	없음
네덜란드	○	○	×	○	×	없음
폴란드	○	○	○	×	×
포르투갈		○		×	○ 행정운영비규정	없음
스페인	×	○	○	×	○	없음
스위스	○	○	×	×	×	있음, 건강법(health law) 관련 규정
영국	×	×	×	×	×	없음
미국	○	○	○	○	○, 주정부 보건부에서 시정명령 내림	없음, 일반보험법이 민간보험회사에도 그대로 적용

주 : 1) Civil monetary penalties, 2) Orders to cease business, 3) Government receivership, 4) Criminal penalties, 5) 감독관청은 필요시(변칙적인 사항을 시정하거나 바로잡기 위하여) 적절한 조치를 취할 수 있는 권한이 있음, 6) Financial Services Reform legislation

- 위의 <표-6>은 각 국가에서 채택하고 있는 민간보험에 대한 각종 규정과 민간보험 가입자들에 대한 보호장치를 나타내고 있음. 이 역시 국가마다 일정한 차이를 보이고 있는데, 일반적으로 흔히 채택되고 있는 장치는 행정벌과금(civil monetary penalty)과 사업금지명령(orders to cease business)임.

- 적어도 5개국(호주, 아일랜드, 멕시코, 스위스, 미국 일부 주)에서는 민간보험 회사가 자신의 상품을 판매하기 전에 정부(또는 공공기관)에서 먼저 사전 검열을 시행함.

- 유럽연합의 보험선언(Insurance directives)은 이러한 사전 검열을 금지하고 있지만 독일의 경우 대체형 보험에서 정부가 정한 규정을 준수하도록 요구받고 있음.

4. 정부의 민간의료보험 활성화 비판

1) 의료산업선진화위원회의 민간의료보험 활성화 방안의 주요내용

<그림-3 의료산업선진화위원회의 민간의료보험 목표와 추진방향>

목표		국민 건강수준 향상과 적정 규모의 국민의료비 관리
추진방향		▣ 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적인 역할 분담을 통해 상호 보완적인 관계를 형성하고 국민의료비 증가요인 최소화 ▣ 민간의료보험이 보건의료정책의 틀 속에서 국민건강권 보호를 위해 기능할 수 있는 법․제도적 장치 강구
		국민건강보험의 보장성 강화		민간의료보험의 역할 재설정
		◈ 보장성 강화 로드맵 추진 ◈ 국민의료비 증가 억제 및 재원분담 사회적 합의		◈ ‘보충형’ 민간보험을 활성화 ◈ 상품의 합리성 제고 ◈ 상품의 사회적 책임성 강화
자료 : 의료산업선진화위원회 8차 의료제도개선전문위원회 안건. p.8

(1) 원칙적으로 민간의료보험은 국민건강보험의 비급여 중심으로 급여

- 그러나 예외적으로 의료이용행태에 큰 영향을 미치지 않는 분야에 대해서는 법정 본인부담금의 일정 비율을 보장할 수 있도록 하고 있되,

① 법정 본인부담 급여상품의 표준약관 제정시 복지부와 협의, ② 신상품 신고시 복지부 등이 참여하는 위원회 심의 절차 신설, ③ 법정본인부담금 영역과 비급여 영역에 대한 공제율 차등화 필요

- 또한 신의료기술과 고급의료, 부가적 편의서비스를 보장하도록 함으로써 공보험의 공백을 보완하고 산업적 창출효과 유도

(2) 정보비대칭성 해소를 통한 민간의료보험 가입자 보호 강화

- 소비자에게 충분한 선택권을 보장하기 위해 상품 급여내용, 기준 등을 규정한 민간의료보험상품 표준약관 제정 등 상품 표준화 추진(절차적 사항 표준화, 상품내역 표준화)

- 급여지급률 하한선 설정(예시: 65%)

- 민간의료상품에 대한 세제혜택 등 인센티브 부여 : 일반 보장성 상품과는 별도로 소득공제 한도부여 등 세제혜택

- 고 위험 집단에 대한 가입기회 확대

(3) 공적건강보험과 민간의료보험 간 정보 공유

- 합리적 보험상품 개발이 가능하도록 공익성 있는 국민건강보험 기초통계 공유

- 개인질병정보는 물론 유추가능하거나 사생활 침해가능성이 있는 정보는 제공불가

- 공․사 보험 기초통계정보 공유위원회 구성 및 운영

- 민간보험의 보험사기 방지를 위해 건강보험공단 보유자료 제공(개인질병정보 제외)

(4) 민간의료보험의 진료비 심사

- 정액형과는 달리 실손형 보험상품의 경우 청구된 진료비의 적정성 판단을 위해 진료비 심사 필요

- 민간의료 진료비 심사체계로서 ①민간보험사의 직접 심사 ② 민영건강보험심사평가기구 설립 ③ 건강보험심사평가원 위탁이 대안으로 제시

(5) 보험사-의료기관간 개방형 Network 구축(재경부 추가의견)

- 민간보험사-의료기관간 개방형 네트워크 구축

- 개방형 네트워크 구축을 위해 가입자의 네트워크 내 의료기관 이용시 비급여 항목 진료비 할인 등 인센티브 부여

- 가입자 편익증진을 위해 민간보험 보험금 지불체계를 제3자 지불체계(보험사가 의료기관에 직접 지급)로 전환하는 방안 검토

2) 정부방안에 대한 평가(문제점)

- 지난 6월 13일 의료제도개선전문위원회에서 “국민건강보험-민간의료보험 간 합리적 역할 설정”을 위해 논의되고 있는 것은  ‘보충형’ 민간의료보험임. ‘대체형’이나 ‘경쟁형’ 민간의료보험이 아닌 점은 그나마 다행이나, 이 또한 심각한 문제점을 지니고 있음.

(1) 부가급여만이 아닌 본인부담보충형 까지 감안하고 있음.

- 전문위원회의 방안을 살펴보면 ‘의료이용행태에 큰 영향을 미치지 않는 분야’라는 애매한 기준으로 법정본인부담금 일정비율을 보장할 수 있도록 하고 있음. 이는 전형적인 본인부담 보충형 민간의료보험을 지니고 있는 프랑스의 사례에서 알 수 있듯이 소득역진적일 뿐 아니라, 의료이용량이나 의료비를 증대시킬 것이고, 공적건강보험체계의 기반을 흔들 수 있는 것임(OECD도 민간의료보험이 법정본인부담금 전체 또는 일부를 보장하는 것에 대해 금지할 것을 권고하고 있음)

<그림-4 : 의료산업선진화위원회의 민간의료보험 보장범위>

급여항목

건강보험

부담금

비급여 항목

비급여 의료비

본인부담금

전체 의료비

(2) 부가급여 보충형이라 하더라도 문제는 존재함.

- 공적건강보험이 해결해야 할 가장 심각한 것이 ‘비급여’ 문제임. 비급여문제에 대한 전면적인 급여화나 적절한 통제장치나 마련되지 않은 조건에서 민간의료보험의 영역으로 완전히 자리매김한다면 이는 ‘혁신의료’, ‘고급의료’ 라는 이름으로 새로운 서비스가 확산돼 비급여를 더욱 양산시키는 계기가 될 것이며, 의료비용이 크게 늘어나게 될 것임. 또한 고소득자와 저소득자, 대형병원과 중소병원 간 양극화도 더욱 심해질 것임.

- 특히, 민간보험회사와 병원 간 협력기구(KPPO, 현재 약 289개 병원 가입)가 구성됐고, 재경부에서 개방형 네트워크를 구축을 통해 비급여 항목의 가격결정 등 사실상 자유로운 계약을 가능케 하겠다는 의견이 나오고 있는 점을 감안하면 더욱 우려스러움.

(3) 민간보험상품에 대한 세제혜택 등 인센티브를 부여하는 것은 동의할 수 없음.

- 전문위원회의 방안은 표준약관을 제정하여 상품표준화를 추진하고 이에 따른 상품에 대해서는 일반 보장성 보험과는 별도로 소득공제 한도를 부여하는 세제혜택을 주겠다는 것임. 실손형 상품을 출시하는데 있어서도 대형보험업계 역시 세제혜택을 핵심적인 사안으로 고려하고 있음. 세제혜택은 민간의료보험을 활성화시키기 위한 국가차원의 적극적인 지원이며, 결코 동의할 수 없음.

- ‘공적건강보험과 민간의료보험 간 정보공유 강화’한다는 점에도 문제가 있음. 개인질병정보에 대해 원천 불가했다는 점은 매우 긍정적이나, 사적 이윤을 위한 상품개발에 집단통계자료를 제공한다는 것은 맞지 않음.

(4) 민간의료보험 가입자 보호하기 위한 각종 조치들에 대한 원칙적인 입장이 필요함.

- 표준약관제정과 상품표준화, 급여지급률 하한선 설정 등은 민간의료보험에 가입해 있는 비중이 높은 것을 감안한다면 소비자 권익보장이라는 차원에서 긍정적인 조치이며 더욱 강화되어야 함. 그러나 정부의 의도는 이러한 보호조치가 활성화를 위한 안정화 조치라는 점에서 전문위원회의 방안을 액면 그대로 ‘긍정적인 진전’이라고 판단하기에는 어려운 지점이 있음.

- 전문위원회에서도 밝혔듯이, 현재 소비자민원이 빈발하는 정액형 상품에 대응하지 않고는 민간의료보험을 활성화시키기 어렵다는 판단이 전제된 것임. 특히 “기존 상품에 대한 비교공시강화, 신상품에 대해서는 핵심급여영역 등의 유형화”를 통해 중장기적으로 ‘실손형으로의 전환을 유도’하고 있음. (이런 보호조치 중 일부는 기존 민간의료보험 활성화를 주장하는 논자들에 의해서도 제기되어왔음)

- 또한 ‘고위험집단 가입에 대한 가입기회 확대’ 역시 민간의료보험을 중심으로 놓고, ‘단물 빨기’(Cream- Skimming)의 문제점을 해결해야한다는 측면으로 보게 되면 긍정적일 지 모르나,  ‘공적건강보험 중심성’으로 판단한다면 핵심적인 요구로 제기될 것은 일단 아니라고 판단됨. 민간의료보험에 대한 관점과 인식의 차이에 따라 달라질 수 있는 문제임.

5. 민주노총 대응방향과 요구

1) 대응방향

(1) 민간의료보험 문제 해결을 위한 가장 나은 방법 : 무상의료 실현

- 민간의료보험 활성화는 의료에 대한 양극화를 심화시킬 뿐 아니라 공적 건강보험의 발전을 위축시키기 때문에 많은 문제가 있음. 삼성생명 등 보험업계가 내년 1월 실손형 보험상품 출시를 선언했고, 전무한 관리 통제로 인해 피해 받는 소비자들을 고려하면 보다 적극적인 대응이 필요한 상황임.

- 민간의료보험 문제에 대한 정공법은 역시 ‘건강보험의 보장성 강화’임. 그동안 반쪽짜리였던 건강보험제도로 인해 좋던 싫던 민간보험에 가입할 수밖에 없었던 것을 건강보험 보장성의 획기적 강화를 통해 이런 사적부담의 크기를 줄여나가야 함. 민간의료보험의 가입문턱을 낮추는 것보다 민간의료보험에 대한 의존 자체를 줄여나가는 것이 근본적인 해결방안임.

- 특히 우리나라의 경우는 공적건강보험의 비중이 워낙 낮기 때문에 미국을 제외한 대부분의 선진국들과 민간의료보험의 비중을 단순 비교하는 것은 무리가 있음.

(2) 정부안에 대한 적극적인 대응이 필요함

- 올해 초 교보, 삼성, 대한생명 등 이른바 “빅3”로 불리는 생명보험업계가 실손형 상품 판매를 선언했지만 결국 내놓지 못한 것은 건강보험보장성 확대라는 측면과 함께 ‘정부지원방안’이 마련되는 것과 맞물려 있음. 즉, 내년 상품출시도 조세지원, 개인건강진료정보 등 정부안을 염두에 놓은 것이며, 정부안이 늦어진다면 그만큼 상품출시도 늦어지고 보험사들의 입맛에 맞지 않는다면 그만큼 상품출시에 부정적일 수 있음.

- 구체적인 대응을 위해 정부안이 가입자 보호를 위한 방안과(상품표준화, 급여지급률 하한선 설정, 고위험집단 가입 등의 가입자 보호를 위한 조치) 민간의료보험을 활성화시키기 위한 방안(세제지원, 법정본인부담금 포함 등)이 동시에 진행되고 있다는 점을 감안해야 함.

- 현재 피해 받는 소비자들의 문제를 보호하기 위한 긍정적인 조치들은 더욱 강화해야 하나, 민간의료보험을 활성화하기 위한 사전조치라는 정부의 의도와 미묘한 관계에 놓여있다는 점 역시 간과해서는 안됨. 또한 민간의료보험 상품의 고착화, 또는 활성화와 직접적인 연관이 있는 측면에 대해서는 적극 저지해야 할 것임. 민간의료보험 상품에 대한 과세는 보다 적극적인 방안으로 민간의료보험의 의존을 줄여나갈 수 있기도 한 좋은 방안이 될 수 있음.

2) 주요요구

(1) 민간의료보험 활성화 반대

○ 건강보험 법정본인부담금의 민간의료보험 급여대상에서 금지

○ 민간의료보험의 건강보험 비급여서비스 영역에 대해서도 제한 및 규제강화

- ‘한시적 비급여’는 원래 급여대상이나 재정 등의 이유로 한시적으로 비급여로 유지되고 있는 것이므로 ‘한시적 비급여’는 민간의료보험의 급여범위에서 제외시킴.

- 또한 건강보험 보장성 확대를 위한 로드맵에 포함된 비급여 항목도 제외시켜야 함.

-> 비급여라 하더라도 건강보험정책심위원회의 의결을 거쳐 보건복지부 고시에 의해 서비스 대상에서 제외가 가능하도록 해야 함.

○ 민간의료보험상품에 대한 과세

(2) 민간의료보험 상품에 대한 가입자 보호 조치 강화

○ 민간의료보험 상품 및 약관 표준화 : 가입자에게 올바른 정보 제공

○ 민간의료보험 가입 및 재계약에서 가입자 보호

․성, 연령, 질병, 장애 등의 이유로 가입자격 제한 금지

․정보공개 권리 의무화

․개인정보 보호에 대한 보험회사의 의무부여

․상품의 허위 및 과장광고, 특정 보험상품에 가입유도 금지

․보험회사가 특정 의료기관과 계약으로 환자 차별 금지

○ 민영보험 보험료 결정에서 집단위험률 이용 의무화

․성과 연령만으로 보험료 결정

․개인질병정보 및 의료이용정보 이용 금지

○ 민간의료보험 보험금 지급률 하한선 설정 : 보험급 지급 규정 의무화

○ 민간의료보험 관리감독권의 복지부로의 이양

- 의료서비스를 대상으로 하고 있는 보험상품의 특수성을 반영하여 민간의료보험 상품의 관리 감독권을 보건복지부로 이양

주요 참고자료

건강세상네트워크, “민영의료보험 다 보장해준다더니 -민영의료보험 뒤집어보기”, 2006

김진현, “OECD국가의 민간의료보험 성과분석과 정책적 시사점”, 건강보험포럼, 2006

김창보, “민영보험법 제정과 건강보험제도”, 건강보험포험, 2006

민간의료보험활성화 Task Force, "국민건강보험과 민간보험의 협력을 통한 의료보장체계의 개선방안, 2001. 12

이진석, “국민건강보험과 민간의료보험의 바람직한 발전방안 모색”, 민간의료보험 토론회, 2006. 2.

이진석 외, “국민건강보장을 위한 국민건강보험과 민간의료보험의 역할 설정방안”, 국민건강보험공단, 충북대학교, 2006.

의료개혁위원회, “의료정책부문의 선진화를 위한 의료정책과제; 21세기 새로운 도약을 위한 준비”, 1997. 12

의료산업선진화위원회, “8차 의료제도개선전문위원회 안건 : 국민건강보험-민간의료보험 간 역할설정 방안”, 2006. 7.

정기택, 곽창환, 김양균. 민간의료보험의 시장 규모 및 재정효과 추정. 2005년 보험학회 춘계학술대회, 2005

OECD, “Policy Brief : Private health insurance in OECD countries”, 2004

OECD, “Private health insurance in OECD countries: The benefits and costs for individuals and health systems” 2004

OECD, “Health Data”, 2005

OECD, “The OECD Health Project : Private Health Insurance in OECD Countries”, 2004

OECD, “Proposal for a Taxonomy of Health Insurance", 2004

<첨부그림-1 OECD국가들의 건강보험 지출 재원 비중>

<첨부그림-2 OECD국가들의 1인당 공공 ․ 민간 건강보험 지출>

<첨부> 민간의료보험 피해사례

건강세상네트워크, “민영의료보험 다 보장해준다더니”에 수록된 내용입니다. 전체자료를 보시려면 건강세상네트워크 홈페이지 참고(http://www.konkang.or.kr)

1. 건강한 자 나에게 오라 - 보험사의 건강한 가입자 고르기

<사례> 화상입은 사람에 대해 보험회사의 의도적 가입배제

인천에 사는 S씨는 8살 때 사고로 턱에 화상을 입었다. 화상을 입은 표시가 나지만 일상생활에 지장을 주는 불편은 전혀 없다. 대학을 졸업하고 직장에 다니게 되면서 민영의료보험을 하나 가입하려고 알아봤지만 모든 회사에서 가입을 거절당했다. 대학을 다니면서 화상 치료차원에서 받은 수술이 문제였다. 보험에 가입하기 위해서는 병력을 사전에 고지해야 하는데 대학시절에 받은 여러 차례의 안면 수술 역시 병력으로 취급되었기 때문이다. 사고로 얻은 화상이외의 어떤 질병을 가지고 있지 않으며 화상치료도 끝난 상태라 앞으로 수술이 더 필요하지 않지만 보험회사에서는 수술의 종류나 횟수를 고려하지 않았다.

민간의료보험사들은 아픈 사람보다는 건강한 사람의 보험가입을 더 선호합니다. 이윤을 남기기 위해 보험상품을 파는 기업들로서는 당연한 선택이라 할 수 있습니다. 암환자나 장애인의 경우도 위의 사례와 마찬가지로 보험회사로부터 사실상 보험가입을 배제당하고 있습니다. 가입하려고 해도 보험료를 비싸게 요구해 사실상 가입을 못하게 합니다.

이는 보험회사의 명백한 차별적 행위입니다. 이에 대해 2005년 8월 국가인권위원회가 장애인의 보험가입 배제를 ‘차별’이라고 규정하고 정부에 보험업법과 화재보험가입법 개정을 권고했지만, 정부에서는 이를 무시하고 있습니다.

2. 질병고지의무 위반, 당신의 보험금을 노린다.

<사례> 위염치료를 이유로 보험금 지급을 거절한 경우

엄모씨는 D보험회사의 장기상해보험 상품에 가입하여 유지하던 중 1999년 12월경 서울모대학병원에서 위암확정진단을 받고 수술후 보험금을 청구했다. D보험회사는 엄모씨가 보험에 가입하기 3년전 서울 모의원에서 위염치료를 받았으나 이를 사실대로 고지하지 않았기 때문에 계약해지는 물론 보험금도 지급할 수 없다고 주장하여 분쟁이 발생했다.

그러나 위염은 일반인이 흔히 겪는 질병이며 엄씨의 직장에서 매년 시행하는 정기 건강검진(위내시경 검사)에서도 위암과 관련한 진단이 없었으므로 고의나 중과실로 고지의무를 위반한 것이 아니라고 판단되어 보험금을 받을 수 있었다.

<한국소비자보호원, ‘소비자시대’, 2000. 10. 24쪽 내용 참고>

위의 사례는 ‘고지의무위반’으로 인하여 보험가입자가 피해를 보는 경우입니다. 보험회사는 ‘고지의무위반’이라는 무기를 활용하여 가입자의 과거 의료이용을 빌미삼아 보험금 지급을 하지 않으려고 하는 경향이 있습니다. 겉으로는 보험금을 노린 ‘보험사기를 방지한다’는 명분을 내세우지만, 사실상 모든 가입자를 범죄자가 될 수 있는 가능성을 판단하고 있다는데 문제가 있습니다.

더군다나 보험금을 노린 범죄가 아닌 선의의 피해자가 발생할 수 있고, 이들에 대한 피해예방책이 없다는 점도 문제입니다.

3. 보험금은 결코 쉽게 내어줄 수 없다 - 까다로운 보험금 지급

<사례> 급성심근경색으로 인한 사망의 사례

김모씨는 모생명보험회사와 건강보험 계약을 체결해 유지하던 중 2000년 9월 새벽에 화장실에서 쓰러진채로 발견되어 병원으로 응급수송했으나 이미 사망한 뒤였다. CT촬영 후 정밀검사나 부검은 실시하지 않은 채 검안의의 사체 검안을 통해 사인을 관상동맥질환에 의한 급성심근경색으로 임상학적 진단을 내렸다.

김모씨의 아들은 이를 근거로 약관의 3대 성인질환 사망보험금을 청구했으나 보험회사는 약관에서 정한 급성심근경색에 의한 사망으로 볼 수 있는 객관적인 자료가 없다며 성인병이 아닌 일반 사망보험금만을 지급하였다.

이는 전문의의 소견을 객관적으로 입증된 자료로 보지 않고 부검을 통해 사인이 심근경색으로 판명된 경우에만 보험금을 지급하는 문제를 안고 있다. 또한 우리나라 정서상 사망한 자를 다시 부검하는 것이 수용되기 어렵다는 점은 감안하지 않은 문제도 있다.

<한국소비자보호원, ‘소비자시대’, 2001. 7. 24쪽 내용 참고>

보험금을 신청하려고 하다가 보면 보험회사가 참 쉽지 않다는 느낌을 받으신 분들이 많을 것입니다. 가입할 땐 다 해줄것처럼 하더니 막상 보험금 탈때는 많은 것을 따지며 보험금을 신청하는 사람들을 참으로 힘들게 합니다.

보험회사 입장에서는 여러 가지 명분을 내세우며 보험금 지급을 꺼립니다. 대표적인 방법은 ‘입원일수가 길다? 과대입원이냐, 아니냐?’, ‘직접 치료를 위한 입원이냐, 아니냐?’, ‘사망원인의 추정이냐 확정진단이냐?’ 하는 등 여러 기준을 내세워 보험금을 신청한 사람들을 주눅들게 만들거나 힘들게 합니다. 그나마 힘든 과정을 뚫고 보험금을 받으면 다행이지만, 억울한 사례도 한둘이 아니어서 민원이 발생하는 주요한 원인이 되고 있습니다.

4. 당신의 질병은 보험금 지급 사유에 해당되지 않습니다!

<사례> 뇌졸중, 뇌경색, 뇌출혈, 어떻게 다르지?

대구에 사는 B씨는 1998년 S생명의 무배당여성시대건강보험에 가입했다. 2002년 8월 건강상의 이상을 느껴 대구의 한 대학병원에서 검진을 받은 결과 MRI상에 ‘진구성 열공성 뇌경색증’이라는 진단을 받았다. B씨가 가입한 S생명의 보험약관은 분명히 “질병분류번호 l63에 해당하는 뇌경색(증)”을 보장하다록 되어 있다. 그러나 S생명측은 “진구성 열공성 뇌경색증”은 경미한 뇌경색으로서 l63에서 말하는 뇌경색(증)에 해당하지 않는다고 지급을 거절하였다.

<보험소비자협회 사례제공>

민영 보험 중에는 일반인들이 잘 구별할 수 없는 유사한 용어를 이용하여 다빈도 질환이나 시술을 의도적으로 교묘하게 피해가는 사례가 있습니다. 뇌졸중 중에서 환자수가 적은 뇌출혈은 보험금을 지급하지만, 뇌졸중의 주요원인인 뇌경색과 기타 뇌혈관질환은 보험금 지급대상이 아니라고 하는 경우가 대표적인 예가 되고 있습니다. 또는 위의 예처럼 뇌경색의 경우 중증이냐, 경증이냐를 따져 보험금 지급을 거절하는 경우도 있습니다.

어떤 질병은 보험금 지급대상이고, 어떤 질병은 아닌지, 사실 약관에 표현되고 있다고는 하지만 가입자의 입장에서는 막상 질병에 걸려 상황에 부딪히기 전에는 알기 어려운 내용이 아닐 수 없습니다.

5. 민영의료보험 과장광고, 그대로 믿었다간 큰 코 다친다!

<사례> 다 되는 것처럼 광고하지만, 사실은

A보험회사의 ‘무사통과실버보험’은 신문의 광고를 통하여 무진단계약이 가능하고, 별도의 건강검진없이 전화 한통으로도 간단히 가입할 수 있다고 하였다. 특히 골절사고 이외에 화상이나 장기 뇌손상을 입었을때도 보험금을 받을 수 있고, 상해사고로 인한 입원과 사망 등도 최고 5,500만원까지 보장받을 수 있다고 선전하고 있으나 이 상품은 상해(골절)를 주요한 보장내용으로 하는 상품으로 질병에 대해서는 보상이 되지 않는 상품이다. 그러나 신문 등 광고문구상으로는 마치 질병도 보상이 되는 것 같은 착각을 일으키게 하고 있어 피해가 발생하고 있다.

<건강세상네트워크 사례제공>

요즘 텔레비전이나 신문을 통하여 의료비를 위한 보험상품의 선전이 상당히 요란하고 자주 등장합니다. 이런 광고를 보고 있으면 마치 ‘모든 것을 다 해줄 것 같은 보험’처럼 선전해 보험에 가입하지 않으면 손해를 보는 듯한 느낌마저 주고 있습니다.

더군다나 텔레비전이나 신문의 광고에서 보면 가입자가 반드시 알아야 할 중요한 내용은 매우 작은 글씨로 적혀 있어 광고의 위험은 오히려 더욱 크다고 할 수 있습니다. 하지만 보험상품을 선택하려는 가입자의 입장에서는 보험상품에 대한 정보를 충분히 가질 수 없기 때문에 광고와 같이 보험회사가 일방적으로 제공하는 정보만을 가지고 결정할 수 밖에 없습니다. 따라서 보험상품에 대한 광고는 적절한 수준에서 제한되어야 하며, 보험상품에 대한 정부가 가입자들에게 충분히 제공될 수 있도록 해야 합니다.